Allgemeines:
Vorname
Nachname
Kontaktadresse
(eMail, Fax, Post)
Alter Jahre
Geschlechtweiblich    männlich
Körpergröße cm
Körpergewicht kg
Haut-Typhell    dunkel
Sind Sie derzeit in medizinischer Behandlung?ja    nein
Welche Medikamente nehmen Sie?
Welche berufliche Tätigkeit üben Sie aus?
Herz- und Kreislauffitness:
1. Kommen Sie schnell außer Atem?ja    nein
2. Wachen Sie nachts regelmäßig auf? nein    selten    oft
3. Sind Sie mehr als 3 x pro Woche für min. 30 Minuten körperlich aktiv?
(schnelles Gehen, Gartenarbeit, Laufen, Radfahren, Fitnessstudio, Tanzen, sonstige Sportarten)
ja   nein
4. Ist Ihr Blutdruck eherhoch    normal    niedrig
5. Essen Sie regelmäßig Fisch?nie    1 - 2 x pro Woche    1 - 2 x pro Woche
Schlafqualität und -quantität:
6. Grübeln Sie vor dem Einschlafen?selten    oft
7. Haben Sie Probleme mit dem Einschlafen?selten    oft
8. Wachen Sie nachts regelmäßig auf? selten    oft
9. Trinken Sie abends ab 20 Uhr mehr als ¼ Liter Flüssigkeit?ja   nein
10. Fühlen Sie sich morgens ausgeruht?selten    meistens    immer
11. Arbeiten Sie bis kurz vor der Nachtruhe an einem PC oder mit einem Smartphone?ja   nein
12. Können Sie sich regelmäßig an Träume erinnern?nie   selten    meistens
13. Schnarchen Sie oder knirschen Sie nachts mit den Zähnen?ja   nein
Augengesundheit:
14. Arbeiten Sie täglich mehr als zwei Stunden am PC?ja   nein
15. Haben Sie trockene Augen?ja   nein
16. Leiden Sie an Diabetes?ja   nein      seit  Jahren
17. Sind Sie lichtempfindlich?ja   nein
Zellschutz und Zellstress:
18. Trinken Sie mehr als 1 x wöchentlich Alkohol?1 - 2 x    3 - 4 x    täglich
19. Rauchen Sie?ja   nein
20. Essen bzw. verzehren Sie mehr als 1 x wöchentlich mindestens 3 der folgenden Lebensmittel: Beerenfrüchte, Schokolade mit mindestens 70% Kakaoanteil, Walnüsse, grüner Tee, Knoblauch, Zwiebeln, Spinat, Brokkoli, Möhren, Tomaten, Tomatenmark, Gewürze wie z.B. Kurkuma und Rosmarin?ja   nein
21. Gehen Sie regelmäßig zur Sonnenbank bzw. nehmen ausgiebige Sonnenbäder?ja   nein
22. Betreiben Sie leistungsorientierten Sport?ja   nein
23. Trinken Sie mehr als zwei Tassen Kaffee täglich?ja   nein
24. Haben Sie mehr als zwei Amalgamfüllungen?ja   nein
25. Hatten Sie Unfälle, bei denen die Halswirbelsäule in Mitleidenschaft gezogen wurde (z.B. Auffahrunfall)?ja   nein
26. Waren Sie häufiger den Ausdünstungen von Lacken und Lösungsmittel a usgesetzt?ja   nein
Stoffwechsel:
27. Sind Sie übergewichtig?ja   nein
27b. Wenn ja eher im...Bauchbereich (Apfelform)   
Hüftbereich (Birnenform)
28. Sind Sie untergewichtig?ja   nein
29. Frieren Sie schnell?ja   nein
30. Haben Sie erhöhte Triglyceridwerte?ja   nein   weiß nicht
31. Haben Sie einen erhöhten Gesamtcholesterinspiegel?ja   nein   weiß nicht
32. Bekommen Sie schnell Hunger?ja   nein
Darmgesundheit:
33. Haben Sie regelmäßigen Stuhlgang (mindestens jeden 2.Tag!)?ja   nein
34. Neigen Sie zu hartem Stuhlgang?ja   nein
35. Neigen Sie zu sehr weichem Stuhlgang?ja   nein
36. Haben Sie in den letzten 10 Jahren mehr als 1 x Antibiotika nehmen müssen?ja   nein
37. Rauchen Sie?ja   nein   selten
38. Sind Sie per Kaiserschnitt zur Welt gekommen?ja   nein
39. Wurden Sie gestillt?ja   nein
Stessresistenz, Motivation & emotionales Wohlbefinden:
40. Fühlen Sie sich oft überfordert?ja   nein
41. Sind Sie häufiger reizbar oder reagieren Sie eher Impulsiv?ja   nein
42. Sind Sie schnell abgelenkt?ja   nein
43. Können Sie sich gut selbst motivieren?ja   nein
44. Sind Sie eher „dünnhäutig“ bzw. sensibel und nehmen sich Dinge zu sehr zu Herzen?ja   nein
45. Sind Sie eher ein Optimist?ja   nein
46. Sind Sie eher ein Pessimist oder Realist?ja   nein
47. Empfinden Sie helles Licht, Kosmetikdüfte oder eine laute Geräuschkulisse als sehr belastend?ja   nein
48. Vertragen Sie heißes oder kühles Klima?ja   nein
Immunfitness:
49. Leiden Sie unter Allergien?ja   nein
50. Neigen Sie zu Herpes?ja   nein
51. Haben Sie mehr als einmal Jährlich einen grippalen Infekt?ja   nein
52. Haben Sie Probleme mit Haut, Schleimhäuten oder Ihrem Verdauungstrakt?ja   nein
53. Leiden Sie an einer entzündlichen Erkrankung?ja   nein
Bindegewebe & Säure Basen Regulation:
54. Führt körperliche Betätigung bei Ihnen schnell zu „Muskelbrennen“?ja   nein
55. Ist Ihre Knochendichte zu niedrig?ja   nein   weiß nicht
56. Haben Sie regelmäßig Muskelkrämpfe?ja   nein
57. Haben Sie Probleme mit der Verdauung?ja   nein
58. Sind Sie häufig verspannt?ja   nein
Hormonelle Regulation allgemein:
59. Verspüren Sie mehrmals wöchentlich Angst oder Panik oder Wut?ja   nein
60. Neigen Sie zu starker Gewichtszunahme unterhalb der Gürtellinie?ja   nein
61. Bemerken Sie ein Nachlassen Ihres sexuellen Verlangens?ja   nein
62. Leiden Sie unter Beschwerden beim Wasser lassen, Nachträufeln, häufigem Harndrang o. ä.?ja   nein
Frauengesundheit & hormonelle Regulation:
63. Haben/hatten Sie starke Regelblutungen?ja   nein
64. Haben Sie Hitzewallungen?ja   nein
65. Leiden Sie zuweilen unter Schweißausbrüchen?ja   nein
66. Sind Unregelmäßigkeiten oder Auffälligkeiten im monatlichen Zyklus aufgefallen?ja   nein
67. Haben Sie Stimmungsschwankungen im Zusammenhang mit dem Zyklus?ja   nein
68. Haben Sie Wassereinlagerungen (ödeme) in den Beinen bemerkt?ja   nein
69. Fanden sich bei Ihnen gynäkologische Auffälligkeiten wie Zysten oder Myome?ja   nein
70. Haben Sie Hautveränderungen oder trockene Schleimhäute bemerkt?ja   nein
71. Besteht bei Ihnen ein unerfüllter Kinderwunsch?ja   nein
72. Leiden Sie an einer Migräne?ja   nein
Männergesundheit & hormonelle Regulation:
73. Wurde bei Ihnen jemals ein Prostataproblem diagnostiziert?ja   nein
74. Leiden Sie unter Haarausfall?ja   nein
Ergänzende Informationen:
Die Bestimmung der folgenden Laborwerte kann weitere Hinweise für eine sinnvolle Nahrungsergänzung geben:
Homocystein | Vitamin D3 | Serumalbumin | Ferritin | Triglyceride | Gesamtcholesterin | LDL-Cholesterin HDL-Cholesterin | Harnsäure | Calcium | Kalium
Soweit diese Werte vorliegen bitte mailen oder faxen Sie sie unter Angabe Ihres Namens, damit wir sie in eine individuelle Empfehlung mit einbeziehen können.